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昌邑市医保内控子系统上线试运行

作为医保基金监管集中宣传月活动“十个一”其中的一项内容,按照上线一套内控系统的要求,目前,昌邑市医保内控子系统开始上线试运行。

根据省和潍坊市安排,昌邑市承担省医保内控子系统上线试点任务。围绕基金人员双安全的目标,内控管理工作从体外循环线下布局拓展为系统内外双循环格局,逐步实现从事后责任追溯事前提示、事中监控预警,四梁八柱的大内控工作体系平稳运行。主要体现在三个对上:
面对面沟通
今年前段时间,东软公司5名工程师首次进驻昌邑,初步讲解内控系统,与业务科室就内控规则、运行方式、系统数据对接、系统脚本流程等方面内容进行详细梳理、讨论,形成了《昌邑市医保经办内控需求规则调研表》。同时,对拟准备上线的内控规则进行脚本梳理,确认数据抓取路径,对内控系统使用进行全员培训,分配系统使用权限,进行首轮测试。

一对一确认
本着成熟一个规范一个推进一个的原则,首批梳理了涉及30个事项37个业务环节的63条规则,初步敲定了规则名称、规则明细、调度频率、展现明细等具体内容,划分为事前、事中、事后(部分规则事中、事后重复进行)三类规则类别。其中首批17条内控规则上线测试,业务科室逐一对照模拟运行情况核实数据真实性、路径准确性,逐条比对落实。


点对点改进
3月底,在权限分配、模拟测试完成的基础上,对首批完成的17条规则进行全量全流程运行,生成81条疑点数据,分有效数据和无效数据同步处理。对产生的57条因程序设计、规则制定和数据质量导致的无效数据直接归集,同步向东软反馈修正。其他24条按内控角色要求分配各科室内控员处理完成,对确认的5条问题数据,对口科室按要求落实整改,追回2人次死亡后门诊报销费用49.86元。4月7日第二次抓取数据,产生4条有效数据,涉及慢性病有效期超期限、医疗机构门诊统筹费用异常等,业务科室处理完成。为增加内控的覆盖面和时效性,追加3条内控规则。

下一步,继续实行线上线下两条腿走路的形式,突出抓好内控实效和时效。一是要对第一季度的经办服务情况进行一次线下自查,仍然采取内部自查、科室互查和专班巡查的形式进行随机抽查。二是切实发挥内控系统的作用,使用好已完成的规则、业务运行中发现的新问题及时形成新规则提交、尽快启动事中模块。同时,切实发挥数据集成作用,在数据分析、重复查询方面综合运用。

关于作者: 潍水渔翁

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